Stratégies d'intervention précoce dans les troubles bipolaires (Psychiatry Advisor, 03.2018)

"Il est important non seulement de traiter ce que vous voyez aujourd'hui, mais aussi d'anticiper ce qui pourrait se passer demain et d'agir avant que cela ne se produise"
L'intervention précoce dans le trouble bipolaire (TB) prend de l'ampleur pour prévenir les dommages potentiellement irréversibles de la maladie, car les phases précoces peuvent être plus réactives que les étapes ultérieures aux traitements et peuvent nécessiter des traitements moins agressifs1
"La plupart des troubles psychiatriques, y compris TB, sont des manifestations tardives d'une maladie du cerveau", selon Eduardo Vieta, MD, PhD, professeur de psychiatrie à l'Université de Barcelone, en Espagne.
"Ce que nous voyons au moment du diagnostic qui nous est réellement présenté par le patient ou par un parent ou un membre de la famille peut parfois être très avancé dans le processus de la maladie", a-t-il dit à Psychiatry Advisor .
Dr Vieta et ses collègues, qui ont rédigé un article 1 sur l'intervention précoce dans le TB, utilisent le terme «stade à risque» pour désigner l'ensemble des facteurs de risque et des symptômes prodromiques qui, s'ils sont identifiés et traités, peuvent informer les patients du stade précoce de la maladie. (Cf. précédent article de psy'hope : http://www.psy-hope.com/2018/03/lintervention-precoce-dans-le-trouble.html).
Cependant, la date à risque "est pléomorphe et non spécifique et a le potentiel d'évoluer vers divers phénotypes formés ou bien vers aucun trouble", notent les auteurs.

À la recherche d'indices :

Le TB est une «maladie multifactorielle qui est influencée par des facteurs environnementaux, dont certains pourraient être utilisés comme cibles de stratégies d'intervention précoce puisqu'ils peuvent être potentiellement modifiés» 1, écrivent les auteurs.
Facteurs de risque environnementaux
Les auteurs soulignent plusieurs événements de la vie qui pourraient augmenter le risque d'un trouble de l'humeur. Par exemple, l'abus sexuel semble être lié à une évolution plus difficile du TB. Les antidépresseurs, qui peuvent parfois induire des symptômes (hypo) maniaques, peuvent également constituer un facteur de risque. 2,3  Le trouble de toxicomanie, le tabagisme et même le tabagisme maternel peuvent augmenter le risque chez les enfants. 1
Facteurs de risque biologiques
Les antécédents familiaux de TB sont «l'un des facteurs de risque les plus solides et constituent un «seuil primaire de stratégies de prévention universelles à indiquées» 1, écrivent les auteurs.
Des études longitudinales ont montré que la progéniture de personnes  ayant eu un TB précoce étaient exposés à un risque accru de TB, 4,5 et une absence de réponse au lithium des parents était associée à un fonctionnement prémorbide moins bon, plus chronique et une prévalence plus élevée de troubles psychotiques dans leur progéniture. 6
De plus, les facteurs neurodéveloppementaux, tels que le retard de développement de l'enfant ou la capacité cognitive prémorbide, peuvent jouer un rôle, bien que les enfants ayant un niveau de scolarité élevé courent un risque encore plus grand de TB. 1
Symptômes de Prodromal
L'épisode (hypo) maniaque de l'indice chez la progéniture bipolaire, ainsi que les cohortes communautaires, est souvent précédé d'autres symptômes affectifs ou non, qui peuvent être considérés comme des symptômes précoces du TB et peuvent aider à prédire l'apparition future du TB. Ceux-ci incluent potentiellement la dépression, les problèmes de sommeil subjectifs, et le trouble anxieux infantile.  Les symptômes pré-(hypo) maniaques sont apparus comme un «prédicteur clé» du développement de l '(hypo) manie, même après ajustement pour les facteurs de risque associés à la psychopathologie, tels que la morbidité psychiatrique parentale. 7,8
Facteurs dimensionnels
Plusieurs «facteurs dimensionnels» pouvant avoir une valeur prédictive comprennent des symptômes significatifs d'anxiété / dépression, labilité affective, sensibilité, hypervigilance, anxiété et plaintes somatiques pendant la période préscolaire, ainsi que des fluctuations d'humeur / d'énergie accrues, des larmes, les troubles du sommeil et la peur pendant les années scolaires1 Il existe un lien entre le diagnostic de dépression psychotique et le passage à l'hypo(manie).

Cependant, le TB parental précoce est le «facteur de risque unique le plus important» pour le développement du TB, et de plus, les symptômes maniaques précurseurs, sont le facteur prodromique «le plus consistant». En présence d'une labilité continue de l'humeur ou d'irritabilité, d'anxiété et de dépression , «il existe une probabilité accrue que ce jeune développe un TB», bien que «l'apparition et la gravité de ces symptômes soient hétérogènes». 1

Outils de dépistage dans la prévision du TB :

Les auteurs notent que des tests de dépistage fiables et des critères de dépistage pour évaluer les symptômes prodromiques «font toujours défaut». Cependant, une combinaison d'autodéclaration et d'entrevues cliniques semi-structurées pourrait constituer «une approche plus précise de la prise de décision clinique que l'utilisation d'une échelle unique». 1
Les symptômes maniaques précurseurs (en anglais : subsyndromal symptomes) doivent être évalués par des professionnels qualifiés, "car ces symptômes sont difficiles à déterminer lors de l'évaluation des enfants ou si des troubles comorbides sont présents." Le signalement parental fournit la plus grande validité, peu importe si le parent a un diagnostic de trouble de l'humeur.
Les auteurs recommandent les critères 9 de l'inventaire précoce des troubles bipolaires et l'échelle du syndrome du prodrome bipolaire basé sur the At Risk for Mania Syndrome criteria10, comme des «outils de dépistage prometteurs».

Le rôle potentiel des biomarqueurs :

Les biomarqueurs biologiques et comportementaux «sont prometteurs comme des outils objectifs et utiles pour identifier les patients à risque plus élevé de TB», bien que les biomarqueurs n'aient «pas encore eu d'impact sur les systèmes classificatoires officiels pour les troubles mentaux».
Ils listent plusieurs types de biomarqueurs, y compris la neuro-imagerie, les périphériques et les comportements (dérivés de la capacité à suivre les données comportementales via les appareils mobiles), potentiellement utiles. Ces derniers, en particulier, peuvent être atteints par des «données volumineuses telles que la géolocalisation, l'activité, l'utilisation d'Internet, les appels et les paiements» qui peuvent être analysés pour fournir des algorithmes à utiliser par des techniques d'apprentissage automatique. . 11-14

Stratégies de traitement précoce :

"Il y a des questions éthiques critiques concernant les interventions préventives chez les individus à risque", observent les auteurs, suggérant que les bénéfices potentiels doivent être mis en balance avec les risques pour les interventions avant l'apparition du trouble à proprement parler.
Une revue récente de la littérature 15 a mis en question la notion d'intervention précoce pour ces raisons et a conclu que «la nature imprévisible du TB crée des difficultés substantielles lors de la détermination d'une cible thérapeutique optimale pour une intervention précoce».
De plus, il est difficile d'identifier «des populations appropriées et des périodes appropriées pour des stratégies d'intervention précoce»15
Les cliniciens sont donc confrontés à un dilemme lorsqu'ils rencontrent des patients présentant des signes potentiels d'un prodrome de TB.
"Nous voulons préconiser une intervention précoce, mais nous devons également faire très attention car nous ne voulons pas médicaliser ou donner un traitement avec des effets indésirables potentiels à une personne qui ne l'est pas, mais en même temps, nous devons intervenir tôt si nous voulons éviter des conséquences qui, au moment où le patient vient à nous, ils souffrent déjà ", a déclaré le Dr Vieta.

La connaissance des facteurs de risque facilite l'intervention précoce, généralement en commençant par les changements de mode de vie plutôt que par la pharmacothérapie.
"L'exercice physique est utile pour les maladies cardiaques et la pression artérielle, mais aussi pour les troubles mentaux, encourageant la neurogenèse et la neuroplasticité", a-t-il déclaré.
La psychoéducation joue un rôle. "Il est très important que les personnes à risque apprennent à gérer les situations stressantes et à les éviter si possible", a déclaré le Dr Vieta.
En outre, les patients «devraient éviter des modes de vie drastiques, comme occuper un travail qui nécessite d'être debout toute la nuit pendant plusieurs nuits ou être éveillé jusqu'à tard dans les soirées, ce qui constitue un facteur de risque pour les personnes vulnérables».

Il a noté que la consommation de drogues est «mauvaise pour tout le monde», mais chez beaucoup de gens, «les drogues ont un effet plus limité, mais chez les personnes qui présentent des signes avant-coureurs de bipolarité ou de psychose, certaines drogues comme la marijuana induire une psychose, peut être particulièrement nocif. "

La thérapie centrée sur la famille, qui associe psychoéducation et formation en communication et en résolution de problèmes, a été associée à une stabilité affective plus longue et à des symptômes plus légers chez les jeunes présentant un risque familial élevé de TB et d'autres troubles psychiatriques.  La psychothérapie psychoéducative multifamiliale et la thérapie rythmique interpersonnelle et sociale, ainsi que certaines interventions psychosociales en ligne, se sont révélées prometteuses. 17,18

Il y a un manque de preuves empiriques pour démontrer l'efficacité des médicaments psychotropes pour prodrom bipolaire, et même les médicaments qui ont montré une efficacité chez les adultes peuvent "différer dans leur efficacité à travers les stades de développement." 15 Le lithium peut être plus efficace lorsqu'il est commencé tôt au cours de la maladie. D'autres agents (médicamenteux) et leur rôle dans la prévention du TB « doivent être soigneusement mis en balance avec le risque individuel de développer le TB, "compte tenu de leurs effets indésirables potentiels. 1
Parler aux patients et aux familles
"Nous devons comprendre les caractéristiques potentielles qui vont au-delà des" humeurs adolescentes "chez un jeune et informer le patient et sa famille d'une manière non discriminatoire", a déclaré le Dr Vieta.

Il est conseillé aux cliniciens d'éviter de dire: «C'est un trouble bipolaire» ou «Ça va devenir un trouble bipolaire», mais plutôt d'informer la famille que ces symptômes ne sont pas nécessairement un diagnostic définitif, mais plutôt la possibilité qu'il pourrait se développer dans le futur. 

Chez les personnes présentant ces «symptômes non spécifiques, fournir simplement des informations et une surveillance peut être suffisant et peut prévenir de nombreuses complications», a-t-il ajouté.
Cependant, chez les patients présentant de véritables symptômes prodromiques, tels que l'hypomanie ou la psychose, le potentiel d'évolution vers le TB est beaucoup plus grand. "Une intervention précoce signifie plus que simplement informer et surveiller, et ces patients doivent être traités", a-t-il déclaré.
Une «intervention précoce» peut signifier une prévention secondaire plutôt qu'une prévention primaire, étant donné que le patient a déjà un épisode en cours. Mais dans le cas d'un premier épisode, l'intervention peut prévenir d'autres épisodes.
"Il est important non seulement de traiter ce que vous voyez aujourd'hui, mais aussi d'anticiper ce qui pourrait se passer demain et d'agir avant que cela ne se produise", a-t-il conclu.


Les références
1.    Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Intervention précoce dans le trouble bipolaire [publié en ligne le 24 janvier 2018] . Am J Psychiatry. doi: 10.1176 / appi.ajp.2017.17090972
2.    Martin A, Jeune C, Leckman JF, C Mukonoweshuro, R Rosenheck, Leslie D. Les effets de l'âge sur la conversion maniaco-dépressive induite par l'antidépresseur . Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158: 773-780.
3.    Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Hypomanie / manie induite par un antidépresseur chez les patients souffrant de dépression majeure: résultats de l'étude BRIDGE-II-MIX . J Affecter Disord . 2017; 219: 187-192.
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8.    Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. La valeur prédictive des symptômes maniaques sous-seuils de l'enfance pour les résultats psychiatriques chez les adolescents et les adultes . J Affecter Disord. 2017; 212: 86-92.
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10.            Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. L'entrevue des symptômes du prodrome bipolaire et l'échelle-prospective (BPSS-P): description et validation dans un échantillon psychiatrique et des témoins sains. Désordre bipolaire . 2014; 16 (5): 505-522.
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